ХИВ-позитивен човек, придържащ се към своето лечение и редовно отчитащ НЕОТКРИВАЕМ вирусен товар, НЕ може да предаде ХИВ на своите сексуални партньори.
Неоткриваем=Непредаваем ХИВ или Н=Н, е официално признат научен консенсус от (WHO) Световната здравна организация, (UNAIDS) Програмата на ООН за ХИВ/СПИН, (ECDC) Европейския център за профилактика и контрол върху заболяванията (агенция на Европейския съюз), Центровете за контрол и превенция на заболяванията (агенция на САЩ), и последно, но не по значение, от Министерството на здравеопазването на България.
1. Човек, който живее с #ХИВ и има #НЕОТКРИВАЕМ вирусен товар, може ли да предаде вируса по време на сексуален контакт?
Не. Човек, живеещ с ХИВ, успешно придържащ се към своята антиретровирусна терапия (АРТ), с НЕОТКРИВАЕМ вирусен товар в кръвта си от поне шест месеца насам, излага своя сексуален партньор на нищожен риск от заразяване с ХИВ. „Нищожен“ означва: толкова малък, че дори не може да бъде взет под внимание. Следователно, ХИВ експерти и здравни професионалисти са описали риска от заразяване в публичната здравна комуникация като: „непреносим“, „вече не инфектиращ“, „нулев риск“, „никакъв риск от инфекция“, „не се предава“ и „не може да се предаде“.1, 30
2. Какво са „неоткриваем вирусен товар“ и „вирусологична супресия“?
„Вирусен товар“ се отнася до количеството ХИВ, налично в кръвната проба на човек, който живее с ХИВ. Колкото по-висок е вирусният товар, толкова по-вероятно е предаването на ХИВ. И „неоткриваем“, и „вирусологична супресия“ означават едно и също нещо – изключително ниски нива на ХИВ в кръвната проба. Двата термина са взаимно заменяеми в публичната здравна комуникация.
Неоткриваем вирусен товар: АРТ може да смъкне количеството вирусен товар до степен, в която то е толкова ниско (обикновено под 40 копия на милилитър, в зависимост от типа тест), че не може да бъде засечено при измерване.2 Това състояние се нарича „да имаш „неоткриваем“ вирусен товар“, което предотвратява предаването на ХИВ по сексуален път и едновременно подобрява здравето на човека, живеещ с ХИВ.1 Независимо от това, човекът не е напълно изчистил вируса от кръвта си и не е излекуван от ХИВ. Отличното придържане към АРТ на човек, живеещ с ХИВ, е ключово за непрекъснатото състояние на неоткриваем вирусен товар.
Вирусологична супресия: Когато АРТ потисне вирусния товар на човек, живеещ с ХИВ, до ниво под 200 копия на милилитър, той е постигнал „вирусологична супресия“. Вирусологичната супресия предотвратява предаването на ХИВ по сексуален път и подобрява здравето на човека, живеещ с ХИВ.1 Проучванията показват, че когато човек е с вирусологично супресиран вирус, той не може да го предаде на своите сексуални партньори. Отличното придържане към АРТ е ключът към постоянна вирусологична супресия.
За целите на Н = Н кампанията, термините „неоткриваем“ и „вирусологична супресия“ се употребяват като синоними.
3. Какви са доказателствата?
Заключението относно Н = Н е базирано върху тежестта от научния консенсус включващ PARTNER, HPTN 052, Opposites Attract, и Swiss Statement проучванията.3-11 В случая на PARTNER проучването са регистрирани НУЛА трансмисии на ХИВ след отчетените 58 000 случая на необезопасен секс между хора, живеещи с ХИВ, които са с НЕОТКРИВАЕМ вирусен товар, и техните ХИВ негативни партньори. Най-новото проучване е Opposites Attract и отчита НУЛА трансмисии на ХИВ сред регистрираните 17 000 случая на необезопасен секс между мъже. След навлизането на комбинираната антиретровирусна терапия (прием на три или повече елемента) няма потвърдени случаи на заразяване с ХИВ от човек, който е с НЕОТКРИВАЕМ вирусен товар.11, 29
4. Рискът НУЛА ли е?
Реално рискът е НУЛА. Заради теоретичната терминология, рискът трябва да бъде определен като „близо до НУЛА“. Предизвикателството идва от това, че научните проучвания никога не могат да докажат абсолютизъм. Чрез статистически анализи числото ще продължава да се доближава все повече и повече до нула. Учените са съгласни, че след като рискът от заразяване с ХИВ според посочените проучвания е нула или близо до нула, човек, живеещ с ХИВ, който е с НЕОТКРИВАЕМ вирусен товар, се счита за „неинфекциозен“ за своите сексуални партньори.
5. Защо определени хора казват, че НЕОТКРИВАЕМ вирусен товар смъква риска от заразяване до 93-96%?
Заради вече грешно разпространеното отчитане при представянето на резултатите от проучването HPTN 052. Това проучване е имало за цел да анализира риска от заразяване, считано от първия ден, в който човек, живеещ с ХИВ, започва да приема АРТ. Причината за отчетените 96% намаляване на риска (заключение от междинните резултати на проучването) и 93% намаляване на риска (заключението след финалните резултати) е фактът, че засечените ХИВ трансмисии са се случили преди АРТ да е успял напълно да потисне вирусния товар до неоткриваеми стойности и защото терапията не е супресирала успешно вируса на малка част от участниците в експеримента. Ако проследяването на ХИВ трансмисиите се е засичало само след първите шест месеца от започването на прием на АРТ, рискът от заразяване е щял да падне до 100%, с НУЛА засечени трансмисии.3,11-14
6. Какво означава „Лечението като превенция“?
Лечението като превенция (ЛКП) се отнася до всеки метод за превенция на ХИВ, който използва АРТ за намаляване на риска от предаването на ХИВ на сексуален партньор, на човек, с когото се споделят игли за инжектиране, или перинатално. ART намалява вирусния товар в кръвта, семенната, вагиналната и ректалната течност до много ниски нива и като резултат намалява трансмисията на ХИВ.15 Когато вирусът в кръвта е намалял до неоткриваеми стойности, рискът от предаването на ХИВ по сексуален път е нищожен.
7. Всеки ХИВ позитивен човек ли достига и остава с НЕОТКРИВАЕМ статус след започването на АРТ?
В рамките на първите шест месеца почти всеки човек, започващ АРТ, достига до комбинация, която е успешна за него.16 Заради съществени фактори като придържане към и толериране на медикаментите, около един на шест души има нужда от допълнително време, за да намери най-благоприятната комбинация. Придържане към лечението и регулярен мониторинг на вирусния товар са двата съществени фактора за достигането до и оставането с НЕОТКРИВАЕМ статус. Хора, които поддържат неоткриваем вирусен товар за повече от година и отлично се придържат към терапията си, е изключително малко вероятно да изживеят вирусологично повишаване или „вирусологичен неуспех“.17 Вирусологичният неуспех след вече достигнат неоткриваем вирусен товар е рядкост и е почти винаги причинен от лошото придържане към АРТ.18
8. Вирусните „премигвания“ увеличават ли шанса от трансмисия?
Вирусните премигвания не са регистрирани като причина за увеличаване на шанса от трансмисия на ХИВ.1,6,7 Малките преходни увеличения на вирусния товар (между 50 и 1000 копия), известни като „премигвания“19, понякога се случват дори когато пациент се придържа успешно към АРТ, но обикновено спадат отново до неоткриваемо ниво, без да е необходима смяна на терапията. Освен ако тези премигвания не зачестят, те не символизират неуспешно третиране на ХИВ и обикновено не представляват причина за тревога за ХИВ специалистите.1,7
9. Други (С)ексуално (П)реносими (И)инфекции увеличават ли шанса за трансмисията на ХИВ?
Ако ХИВ позитивният партньор с НЕОТКРИВАЕМ вирусен товар има друго СПИ, това няма да повиши риска от трансмисията на ХИВ.7,9 СПИ, придружен от откриваем вирусен товар, увеличава риска от трансмисията на ХИВ.
10. Защо някои хора имат откриваем вирусен товар?
Липсата на достъп до адекватно здравеопазване, лечение и тестване на вирусен товар са сериозни пречки в много части от света. Има и хора с достъп до АРТ, които могат да откажат терапията или които не са готови да я започнат. Други започват АРТ, но имат проблеми с успешното придържане към нея заради фактори като стигма, проблемно ментално здраве, злоупотреба с наркотични вещества, липса на жилище, враждебна среда, ХИВ резистентност към АРТ и/или непоносими странични ефекти.20 Има и хора с ниски, но откриваеми вирусни товари, непредаващи ХИВ. Например, човек с вирусологична супресия (под 200 копия/мл), но откриваем (над 40 копия/мл в зависимост от теста), не може да предаде ХИВ. Значимите проучвания по въпроса са базирани на риска от трансмисия при хора с вирусологична супресия.1 За хората, правещи секс с партньори, които не са достигнали вирусологична супресия или НЕОТКРИВАЕМ вирусен товар, има силно ефективни опции като презервативи и PrEP (в някои части от света) – опции, които могат да бъдат използвани поотделно или комбинирано за предпазване от ХИВ. Хората, живеещи с ХИВ, независимо от вирусологичната супресия, имат правото на пълноценен социален, сексуален и репродуктивен живот и здраве.
11. Колко често трябва да се измерва вирусен товар?
За хората със стабилен неоткриваем вирусен товар са препоръчителни проследявания между два и четири пъти в годината.21 Хората, живеещи с ХИВ, ползващи НЕОТКРИВАЕМИЯ си статус като форма на превенция срещу ХИВ, трябва да говорят с доктора си, за да разберат дали са нужни по-чести тествания.
12. Какво става, когато има откриваем ХИВ в семенна, вагинална или ректална течност, но не и в кръвта?
Учените са открили, че освен в кръвта, АРТ води до неоткриваем вирусен товар и в семенната, вагиналната и ректалната течност. Понякога хора с неоткриваем вирусен товар в кръвта имат РНК и ДНК на ХИВ в семенната, вагиналната или ректалната течност, но няма доказателства, че тази наличност увеличава риска от трансмисия на ХИВ. РНК и ДНК са само частици от ХИВ. За инфектиране е необходим цялостен вирус. Проучванията показват, че РНК и ДНК ХИВ са с най-високо количество веднага след започването на АРТ, но след повече от година с установен НЕОТКРИВАЕМ статус те почти не са налични.22
13. Има ли странични ефекти от приема на ХИВ медикаменти?
ХИВ медикаментите могат да доведат до странични ефекти за някои хора. Повечето са поносими. Днес има голямо разнообразие от ХИВ медикаменти, съпроводени от поносими и често никакви странични ефекти. Ако имаш странични ефекти, е редно веднага да ги обсъдиш със своя ХИВ доктор.23
14. Ако имам ХИВ, какво означава всичко това?
Означава, че ако си с НЕОТКРИВАЕМ вирусен товар и се придържаш към АРТ, е силно вероятно да си много по-здрав от сценария, в който не си започнал терапия и живееш със страх, че можеш да инфектираш своите сексуални партньори. Но това, което Гъс Кайрнс пише във Вирусен товар и трансмисия – списък с факти за хора с ХИВ е важно: “ако искаш да спреш да използваш презервативи, е нужно да обсъдиш това свое желание със сексуалните си партньори и да установиш, че те са те разбрали. Обсъждането на понятието „неоткриваем вирусен товар“ с ХИВ-негативен партньор може да намали притеснението относно трансмисията на ХИВ, но все пак това е информация, която е нова за тези хора и може да отнеме време на човек, който няма ХИВ, да разбере и повярва на това, което му казваш.”24 Важно е да разбереш, че докато неоткриваемият статус предпазва партньорите ти от твоя ХИВ, той не предпазва нито теб, нито тях от други СПИ (сексуално преносими инфекции), нито от забременяване.
15. Ако нямам ХИВ, какво означава всичко това?
Не е нужно да се притесняваш от заразяване с ХИВ, ако твоят сексуален партньор е с неоткриваем вирусен товар.
16. Всичко това какво значи относно репродуктивното здраве, като бременност и кърмене?
Фактът, че неоткриваемият вирусен товар предотвратява трансмисията на ХИВ, е особено важен за хора, които желаят да заченат бебе без алтернативни оплодителни методи.25 Неоткриваемият вирусен товар също драстично намалява риска от вертикална трансмисия – бременност или кърмене. За повече информация относно ХИВ и репродуктивно здраве като бременност и кърмене, посети: www.HIVEonline.org или TheWellProject.org.
17. Да престана ли да ползвам презервативи и/или PrEP ако съм с човек, който е с неоткриваем вирусен товар?
Неоткриваемият статус, PrEP и презервативите са три превантивни мерки срещу ХИВ, които могат да бъдат ползвани отделно или в комбинация. Предоставяме най-новите научни открития относно ХИВ с цел да информираме хората, живеещи с ХИВ, и техните партньори. Някои хора биха предпочели да използват няколко превантивни метода в комбинация с цел да намалят потенциалата си тревога относно ХИВ трансмисия, да се предпазят от други СПИ, бременност или в случай, че ХИВ-позитивният партньор не умее добре да се придържа към терапията си. Презервативът е единственият начин за превенция на ХИВ, СПИ и бременност.
18. Нужно ли е да разкрия своя ХИВ статус пред сексуалния си партньор, ако съм НЕОТКРИВАЕМ?
Ако си с неоткриваем вирусен товар вече шест месеца и продължаваш да се придържаш успешно към АРТ, ти не излагаш на риск партньора си. Няма морална причина да разкриваш статуса си, след като не съществува риск от заразяване. Независимо от това, редно е да помислиш върху предимствата и недостатъците на това да разкриеш статуса си (или не) както за теб, така и за партньора ти. Хората могат да се разстроят, ако научат за статуса ти след сексуален контакт, което може да доведе до ненужни междуличностни последствия дори когато не съществува риск от трансмисия. Също е важно да знаеш, че по света има много дискриминационни закони, криминализиращи ХИВ, които те принуждават да разкриеш своя статус независимо от факта, че не същестува риск от трансмисия.27,28 За повече информация относно законови практики, които криминализират ХИВ, посети: http://www.seroproject.com/ и http://www.hivjustice.net/
19. Как да знам, че партньорът ми е действително НЕОТКРИВАЕМ?
Както не можеш да знаеш дали човек е ХИВ-позитивен или не, така не можеш да знаеш и дали някой е действително с неоткриваем вирусен товар. Решението да повярваш на своя партньор е изключително лично и вероятно ще зависи от вашите сексуални практики и обстоятелствата на вашето партньорство. Всеки човек, волево участващ в сексуален акт, е отговорен за своето собствено сексуално здраве. В определени обстоятелства PrEP е отлична опция за овластяване срещу ХИВ трансмисия, без да е нужно да разчиташ на твърденията на сексуалния си партньор.
20. Н = Н отнася ли се до ХИВ трансмисия чрез общо ползване на игли?
Н = Н не се отнася за ХИВ трансмисия при общо ползване на игли. Все още няма достатъчно сведения, за да се направи заключение.
21. Защо моят доктор не ми споделя всичката тази информация?
Някои доктори не са в крак с най-новите открития на науката. Други са съгласни с откритията, но са притеснени от 1) увеличаване на необезопасения секс между хора, живеещи с ХИВ, което може да доведе до повишаването на други СПИ; и 2) потенциалната възможност пациентите да не разберат, че постоянно неоткриваемият вирусен товар зависи от отлично придържане към терапията и мониторинг; ако пациент волево прекъсне терапията си или пък заради обстоятелства извън неговия контрол, ХИВ вероятно отново ще се покачи до откриваеми стойности. Някои доктори нарочно решават да обсъждат тази информация само с пациенти, които смятат за разумни (моногамни пациенти и такива с гарантиран достъп до АРТ), вместо да прилагат открито образоване по темата за всички пациенти.
Източници
1. Prevention Access Campaign. Undetectable=Untransmittable Primer Consensus Statement. 2016; достъпено на 7 септември 2016 г.
2. CDC.gov. Living with HIV. 2016; достъпено на 25 октомври 2016 г.
3. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Antiretroviral therapy for the prevention of HIV-1 Transmission. New England Journal of Medicine. 2016;0(July 18):1-10.
4. Del Romero J, Castilla J, Hernando V, Rodríguez C, García S. Combined antiretroviral treatment and heterosexual transmission of HIV-1: cross sectional and prospective cohort study. British Medical Journal. 2010;340:c2205.
5. Frieden TR, Foti KE, Mermin J. Applying Public Health Principles to the HIV Epidemic—How Are We Doing? New England Journal of Medicine. 2015;373(23):2281-2287.
6. i-Base. Q&A on the PARTNER study: how to interpret the zero transmission results. 2016; достъпено на 18 юли 2016 г.
7. Loutfy M, Tyndall M, Baril J-G, Montaner JS, Kaul R, Hankins C. Canadian consensus statement on HIV and its transmission in the context of criminal law. Canadian Journal of Infectious Diseases and Medical Microbiology. 2014;25(3):135-140.
8. Loutfy MR, Wu W, Letchumanan M, et al. Systematic review of HIV transmission between heterosexual serodiscordant couples where the HIV-positive partner is fully suppressed on antiretroviral therapy. PloS one. 2013;8(2):e55747.
9. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al. Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. Journal of the American Medical Association. 2016;316(2):171-181.
10. Vernazza P. HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektiös. 2008.
11. Vernazza PL, Bernard EJ. HIV is not transmitted under fully suppressive therapy: The Swiss Statement – eight years later Swiss Med Weekly 2016; достъпено на 4 септември 2016 г., 146.
12. AIDS Vancouver. In the News: Dr. Julio Montaner’s TED Talk HPTN052 and What it Means to Be Undetectable. 2016; достъпено на 31 юли 2016 г.
13. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. New England Journal of Medicine. 2011;365(6):493-505.
14. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention Benefits of HIV Treatment. 2015; достъпено на 31 юли 2016 г.
15. Avert. Treatment as Prevention (TasP). 2016; достъпено на 23.06.2016 г.
16. O’Connor J, Smith C, Lampe F, Johnson M, Sabin C, Phillips A. Rate of viral load failure over time in people on ART in the UK Collaborative HIV Cohort (CHIC) study. Journal of the International AIDS Society. 2014;17(4).
17. NAM. Factors affecting stable blood plasma undetectable viral loads. HIV Transmission and Testing Guide ND; достъпено на 30 юни 2016 г.
18. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents -Virological Failure. 2014; достъпено на 30 юни 2016 г.
19. NAM. Viral Blips. Treatment Directory ND; достъпено на 30 юни 2016 г.
20. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents- Limitations to Treatment Safety and Efficacy Adherence to Antiretroviral Therapy. 2014; достъпено на 30 юни 2016 г.
21. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents – Viral Load Testing. 2014; достъпено на 30 юни 2016 г.
22. Mykhalovskiy E, Betteridge G, McLay D. Scientific research on the risk of the sexual transmission of HIV infection on HIV as a chronic and manageable infection. In, HIV Non-Disclosure and the Criminal Law: Establishing Policy Options for Ontario, 2010 (cited section updated 2013). 2013; достъпено на 4 септември 2016 г.
23. AIDSinfo.gov. Fact Sheet: Side Effects of HIV Medicines: HIV Medicines and Side Effects. 2016; достъпено на 30 юни 2016 г.
24. Cairns G. Viral Load and Transmission – a Factsheet for People with HIV. 2015; достъпено на 23 юни 2016 г.
25. Bujan L, Pasquier C. People living with HIV and procreation: 30 years of progress from prohibition to freedom? Human Reproduction. 2016;31(5):918-925.
26. Cairns G. Viral Load and Transmission – a Fact Sheet for HIV-Negative People. 2015; достъпено на 23 юни 2016 г.
27. AIDSlaw.com. HIV Disclosure to Sexual Partners – An Overview. Resource Kit for Service Providers 2015; достъпено на 30 юни 2016 г.
28. Human Rights Campaign. What do I do If? 2016; достъпено на 1 август 2016 г.
29. Collins, Simon. The evidence for U=U: why negligible risk is zero risk. Positive Person’s Forum, 1 юли 2017 г. Глазгоу
30. Undetectable = Untransmittable Message Guide, достъпено на 3 септември 2017 г.